Aanmelden

Nieuwe patiënt? Vul onderstaand formulier in

Wij hanteren momenteel een wachtlijst voor de eerste afspraakmogelijkheid.
Nadat u het inschrijfformulier heeft ingevuld komt u op de wachtlijst. Zodra u bovenaan de wachtlijst staat, nemen wij contact met u op om een eerste consult in te plannen.

 

Wilt u zich aanmelden als nieuwe patiënt bij Orthodontistenpraktijk Weert? Vul dan al uw gegevens in onderstaande formulier in.

**Let op: na uw aanmelding verschijnt er een 2e vragenlijst op uw scherm. Dit is een gezondheidsvragenlijst. Wij willen u vriendelijk verzoeken ook deze lijst in te vullen zodat wij een compleet beeld van uw (mond)gezondheid hebben.**

Een afspraak voor het eerste consult wordt gepland tussen 09:15 uur en 11:30 uur, op maandag t/m vrijdag. Heeft u voorkeur voor een dag? Geef dit dan aan bij de opmerkingen.